Février 2018
13 Propositions de l’APD *
1)
Statut professionnel avec diplôme pour exercer (A l’instar des Epithésistes) Etude Cavaillez(APD)
2)
Dissociation des actes prothétiques et nomenclature des fabrications prothétiques, à l’instar de l’Allemagne
3
)Paiement de la facture du laboratoire directement par le patient (rapports, IGF, Come, Cour des comptes…)
4)
Remise déclaration de conformité (Traçabilité totale pour la matériovigilance)
5)
Etude d’un paiement sécurisé (acompte du patient, remboursement au vu de la facture acquittée du laboratoire, remboursement type GIE Ocam ..)
6)
Interdiction de la CFAO au cabinet dentaire (conflit d’intérêts entre prescription et fabrication)
7)
TVA déductible pour les investissements (seule profession artisanale à ne pas récupérer la tva sur les investissements)
8)
Suppression de la taxe ANSM (pour les entreprises faisant moins de 750 000€ de CA)
9)
Réparation au laboratoire en cas de fracture d’une prothèse sans prise d’empreinte (essayage esthétique, prise d’occlusion..suivant diplôme), et facturation au patient (réduction des couts, réduction des délais, conseils si nécessité d’aller consulter un Chirurgien-Dentiste)
10)
Tva pour toutes les prothèses importées hors UE (respect de la législation)
11)
Non-remboursements des prothèses importées par les organismes sociaux (sauvegarde d’une profession liée à la santé, suppression du phénomène de rente pour les CD observé par la Cour des comptes, 30 % importations)
12)
Respect de la loi « anti-cadeaux » pour les prothèses dentaires remboursées par les organismes sociaux (loi non respectée)
13)
Défiscalisation des heures supplémentaires (étude demandée sur les heures travaillées dans les laboratoires)
14)
Proposition d’un devis dentaires conventionnel 100% Made in France
*Présentation à l’AG de l’APD en
mars 2015
L’APD propose que la facture de la prothèse dentaire soit payée directement par le patient au laboratoire :
Pourquoi une telle proposition
Les Chirurgiens-dentistes à tort ou à raison ont toujours été considérés comme des revendeurs de prothèses. Faute de soins ( 2/3 de leur activité) suffisamment rémunérateurs, un « rattrapage » s’est toujours fait que les prothèses dentaires. Faute de dissociation des actes prothétiques entre clinique et fabrication, un flou existe réellement sur les tarifications des praticiens accentué par le refus d’accepter la loi HPTS( 201..) de divulguer le prix d’achat du laboratoire fabricant, remplacé sur le devis conventionnel par un « prix de vente » véritable usine à gaz mêlant frais de structure du cabinet dentaire et soi-disant prix d’achat au laboratoire, dissimulant en fait, à l’analyse, toute information réelle au patient, comme le montre une étude de l’APD et celle d’un syndicat dentaire.
Les prothèses dentaires sont bien des produits finis, mises sur le marché par le laboratoire fabricant. Adapter et ajuster une prothèse dentaire est un acte clinique.
Ce système est préjudiciable à l’information du patient, et nuit fortement aux fabrications françaises de qualité.
Pourquoi les chirurgiens-dentistes refusent de divulguer la facture d’achat de la prothèse dentaire.
Beaucoup de pratiques commerciales incluent dans le prix « pied de facture » des remises, des escomptes, des gratuités, de toutes sortes pratiquées par nombre de laboratoires et plus particulièrement par les importateurs, et l’on peut penser que cela ne profite nullement au patient. Des fraudes importantes ont été constatées et sanctionnées en 201 et 201 par la DGCCF concernant l’information du patient.
Comment traduire concrètement la proposition ?
Cette conception n’est pas utopique, car elle existe dans l’ensemble du secteur médical français, et ce pour des fabrications similaires, celui des dispositifs médicaux sur mesure sur prescription d’un praticien médecin que ce soit en secteur libéral ou en clinique privée.
Dans le secteur dentaire, certaines fournitures pour l’implantologie et métaux précieux, sont parfois facturés directement par les fournisseurs au patient et quelques laboratoires pratiquent cette méthode, nullement contestée juridiquement, voire parfois avec l'accord du Ministère de la Santé.
Les importations
Donner réellement le choix au patient sur les prix d’achat d’une prothèse française ou hors UE, sans que le praticien ait un quelconque intérêt financier dans ce choix est une règle du jeu qui ne peut que privilégier la qualité et sauvegarder les emplois et la formation professionnelle en France. Une façon toute simple en conformité avec les règles du commerce international et la législation européenne, tout en encourageant le Made in France. Les importations de prothèses dentaires en France sont estimées entre 25 et 35% et ne subissent aucune taxe. Par comparaison ce n’est pas le prix à l’unité qui est important, mais le cumul des achats par un praticien. De plus,
Les protocoles enseignés dans nos facultés ne sont pas respectés
:
on envoie l’empreinte, 1 voyage en Chine A R, pas d’essayage, pas de validation par le patient et on pose … et cela va toujours, cela doit d’ailleurs toujours aller, sinon les voyages mangent la marge.
Les Chirurgiens-Dentistes
Donner une plus grande clarté à l’exercice médico odonto-chirurgical en dissociant les actes cliniques et la fourniture de la prothèse dentaire comme cela est exigé pour toutes les autres professions médicales. Cette mesure n’entamerait en rien les honoraires prothétiques dus aux praticiens pour leurs actes cliniques prothétiques. Ils restent maîtres du choix du ou des laboratoires et de leur prescription.
Les Prothésistes Dentaires
C’est le souhait de la profession quand le schéma est expliqué. 61% des prothésistes dentaires y étaient favorables dans un sondage en novembre 2009, en 2018 : Les réticences se font au niveau des paiements, et dans la frilosité à faire des factures à la place des bons de livraison ainsi qu'à gérer plus de comptes clients. Au 21e siècle, les technologies numériques de paiement sécurisé, des délais et d’organisation comptable permettent dans un cahier des charges adéquates d’envisager des solutions non pénalisantes pour les laboratoires.
Le droit des patients
Le patient serait clairement informé du prix exact payé ainsi que de l’origine de fabrication. Son choix et son droit à l’information (droits des patients, loi Kouchner) grandement facilité. L'éternelle suspicion du chirurgien-dentiste "commerçant "dans un acte médical serait levée. Quand on refuse une « transparence » pour de seules raisons financières en médecine, on ne fait qu’accentuer la persistance à suspicion, au-delà de toute la confiance que l’on peut avoir envers son praticien.
La qualité des prothèses dentaires
La convention dentaire signée en mai 2018 a donné lieu de la part de praticiens et de syndicalistes dentaires à des commentaires signifiants que le plafonnement tarifaire de certaines prothèses dentaires allait obliger les chirurgiens-dentistes à se fournir dans des pays à bas coût de main d’œuvre, et donc de diminuer la qualité des prothèses, soit à demander à leurs laboratoires français de « s’adapter », donc de diminuer leur tarif. Ce chantage inacceptable au regard des faibles marges de bénéfices concernant les fabrications françaises observées dans la grande majorité des laboratoires et du fait que nous ne pouvons en matière médicale accepter d’offrir différentes qualités de fabrication (risques sanitaires), le praticien n’ayant plus d’intérêt financier dans la prescription, nous reviendrions vers un juste rapport qualité/prix souhaitable pour tous.
L’assurance maladie et la mutuelle complémentaire santé
Peu de coût supplémentaire pour ces organismes. Plus de transparence. Possible élaboration d'une nomenclature similaire à d'autres pays européens (voire Allemagne, Pays-Bas, Suisse..) voire une représentativité des prothésistes dentaires dans l’élaboration des conventions dentaires.
La loi, l’éthique, la déontologie
Cette conception répond intégralement à ce qui se pratique dans le domaine médical en France et au sein de l’UE. On ne comprend pas forcément la nécessité pour les chirurgiens-dentistes de globaliser dans une facture censée comprendre des actes relevant de l’art dentaire, le coût d’une prothèse dont la fabrication n’en relève pas. Il faut absolument créer des règles du jeu qui incitent à la vertu, plutôt qu’elles ne la supposent. Avoir un "intérêt financier" dans la prescription est de plus interdit déontologiquement;
La traçabilité
Nous serions en concordance avec les textes régissant la matériovigilance, car nous aurions une traçabilité descendante et ascendante totale en matière de dispositifs médicaux sur mesure, comme l’impose le code de santé publique.
Le patient serait clairement identifié en traçabilité (nom et numéro de sécurité sociale). Les prothésistes dentaires sont liés par le secret professionnel qui a autant de valeur qu’un secret médical.
Les responsabilités
Le code de santé publique, en tant que fabricant de DMSM impose aux laboratoires des exigences de santé et de sécurité au regard de la prescription d’un praticien pour un patient déterminé. Ces responsabilités de fabricant sont importantes au vu d’ailleurs des documents actuellement demandés, dissociées de celles des praticiens au regard des lois et des jurisprudences. Le paiement de la facture par le patient au laboratoire est un acte commercial et fiscal.
Le paiement
Le paiement par le patient au laboratoire pourrait se faire par chèque » mais disparition prévue dans les 10 prochaines années) carte de crédit par transmission télématique. On peut concevoir des acomptes et paiements dès réception du travail, et le patient remboursé sur facture acquittée, ce qui limiterait les impayés, voire par un tiers assurant le paiement intégral. Depuis longtemps certains laboratoires facturent directement les métaux précieux aux patients et les factures du matériel implantaire sont parfois payées directement au fournisseur sans que la législation soit transgressée. L’imagination au pouvoir : Un logiciel adéquate, chez le praticien et au laboratoire, pourrait fournir toutes les indications sur la nature du travail, sur le devis et les acomptes, sur la traçabilité intégrale (nom, num. ss,..) et les paiements ventilés éventuellement, sans oublier le dossier prothétique du patient, naturellement. On ne peut travailler sur le sujet que par concertation, cahier des charges et finalité, et non affirmer préalablement des certitudes afin d’éluder le sujet.
Relations inter professionnelles
Elles sont souvent décriées comme conflictuelles ou inexistantes au niveau syndical. Notre proposition ne peut que faire évoluer les professions de chirurgien-dentiste et celle de prothésiste dentaire vers des rapports plus harmonieux Quant aux relations cabinet dentaire et laboratoire, nous irions évidement vers du qualitatif au service du patient. C'est une évidence.
Évolution du système dentaire français
Décris comme complètement obsolète de par le mode de rémunération des praticiens (le prix des prothèses dentaires n’entrant qu’entre 10 et 15% des frais des cabinets dentaires, mais générant les ¾ de leur bénéfice), le plafonnement des honoraires prothétiques (convention dentaire 2018) malgré une augmentation tarifaire substantielle des soins dentaires, risque faute d’encadrement sur la fourniture des prothèses dentaires, d’inciter certains praticiens à faire pression sur les laboratoires français à baisser leur tarif. Ces derniers fabriquent des dispositifs médicaux sur mesure et nécessitent beaucoup de main-d’œuvre qualifiée malgré les avancées dans la CFAO (investissements importants par ailleurs). Le paiement de la facture du laboratoire par le patient s’avère être une des voies possibles pour réformer un système et le mettre en conformité avec la déontologie médicale, le choix et une meilleure information des patients et la pérennité de France de la profession de prothésiste dentaires assurant le service de proximité indispensable à la bonne collaboration avec les cabinets dentaires.
JJ Miller Prothésiste Dentaire 2011 /2018
Quel Avenir pour la
Prothèse Dentaire en France ?
Que constatons-nous ?
Des obligations de
plus en plus importantes de qualité répondant aux nouvelles exigences de santé
sécurité pour les patients
Une accélération
très coûteuse des techniques de réalisation des dispositifs sur mesure
Une concurrence de
plus en plus
déloyale et destructive sur
une profession non réglementée en France.
Des industriels, des
financiers qui créent des officines paramédicales échappant à tous contrôles
ex : boutiques de
blanchiment de dents, ateliers de fabrication
de gouttières nocturnes
etc.
Sans
des mesures adaptées nos entreprises
pourront-elles résister ou devenir de simples sous-traitants,
intermédiaires ou mandataires ?
Les chirurgiens
dentistes ne se posent-ils pas
déjà la
question ? Que seront nos futurs fabricants de prothèses ? Quelles
garanties auront les patients ?
Les praticiens,
les pouvoirs publics,
les patients
ont-il intérêt à voir disparaître une grande partie ou la totalité d’une
fabrication française actuellement très exposée
aux concurrences aléatoires
d’entreprises Françaises ou
étrangères
non encadrées, dont les praticiens seront à la merci !
Depuis 50 ans peu d’évolution
dans nos statuts et règlements
professionnels, nous en sommes toujours au
niveau le plus bas le C.A.P. pour être responsable d’une fabrication de
dispositifs médicaux
intégrant des
exigences de santé sécurité, obligations définies dans
la Directive Européenne
93/42/CEE,
transposée en droit Français.
Exigences du livre II titre 1er du
Code de Santé Public en vigueur depuis le 14 juin 1998 et révisée en 2007 par
la directive 2007/47/CE.
Ce constat d’un véritable bouleversement réglementaire et technique de la profession de prothésiste dentaire,
m’a amené
à proposer à nos responsables professionnels
et à nos Ministères de tutelle ainsi qu’à
l’ensemble des partenaires du secteur dentaire une réflexion sur la
réorganisation de notre profession pour définir de nouveaux objectifs dans
l’intérêt à la fois de nos entreprises, de la santé publique,
des chirurgiens dentistes et pouvant répondre
aux énormes besoins et défis du 21eme siècle.
Le projet porte :
-
Sur la réorganisation de notre profession
pour rendre les entreprises françaises plus
compétitives, mieux à même de gérer les besoins et la concurrence et continuer
à maintenir une qualité de fabrication qui a toujours été reconnue par les
dentistes français.
-
La prise en compte de la demande des patients, de dispositifs répondant
au
mieux à leur pouvoir d’achat mais répondant aussi à leur besoin de qualité de
santé.
-
Sur des informations par lesquelles il y aurait une diminution du nombre de praticiens surtout en milieu rural ou des besoins de remplacement ou d’adaptation à cette
situation se feront sentir
-
Sur la prise en compte de responsables politiques désirant plus de transparence dans ce secteur
-
Enfin sur une extension d’activité professionnelle calquée sur celles des
prothésistes et orthésistes définie dans le
décret
n° 2005-988 du 10 août 2005 relatif aux
professions de prothésistes et d’orthésistes pour l’appareillage des personnes
handicapées. Il est dit
Extraits
du decret
Article
1
I.
– Le titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique
(dispositions réglementaires) est intitulé :
« Professions
d’audioprothésiste, d’opticien-lunetier, de prothésistes et d’orthésistes pour
l’appareillage des personnes handicapées ».
II.
– Il est inséré au sein du même titre un chapitre IV intitulé :
« Prothésistes et orthésistes pour l’appareillage des personnes
handicapées » et ainsi rédigé :
Chapitre
IV
« prothésistes et orthésistes pour l’appareillage des personnes
handicapées
Section 1 :
Définition du champ des métiers de
l’appareillage
-
Les orthoprothésistes
-
Les podo-orthésistes :
-
Les ocularistes :
-
Les épithésistes :
-
T
outes ces professions sont comme les Prothésistes Dentaires des « fabricants de dispositifs médicaux sur mesure » couvertes par des articles du code de la santé publique :
la loi n°94-43 du 18 janvier 1994 (article L. 665-1
à L.665-9)
-
le décret n°95-292 du 16 mars 1995 (articles R 665-1 àR.665-47)
-
le décret n°96-32 du 15 janvier 1996 (articles R.665-48 à R.665-64)
-
Et par
le « guide pour la
mise sur le marché de dispositifs médicaux sur mesure ».
Propositions :
Réorganisation avec changement de statut et titre professionnel en vue de créer deux branches distinctes.
1/ Une profession
de
Dento-Prothésiste pour ceux qui
désireraient rester fabricant dans le cadre actuel d’exercice avec statut et
formation de niveau bac plus deux pour l’installation, en y ajoutant
la prise en compte d’actes techniques qui
rentrent dans le champ de leurs activités professionnelles
2/ Une profession
de
Dento-Orthésiste pour ceux qui
désireraient s’orienter vers une activité complémentaire d’auxiliaire médical
pouvant s’intégrer dans le décret n°2005-288 Définition du champ du
métier des conditions d’exercices et de
règles professionnelles, avec statut et formation minimum de niveau III pour
l’installation.
Les propositions et objectifs, dont les buts essentiels seraient :
-
Mieux maîtriser
la fabrication
du dispositif
en prenant à notre charge les parties qui sont de notre domaine technique
et ainsi améliorer la qualité de la prothèse
-
Mettre la profession à niveau
et en harmonie avec les exigences
réglementaires par des
formations et
diplômes « ad hoc »
-
Mieux préparer nos entreprises à la concurrence
-
Sauvegarder des emplois
.
Pour les Dento- Prothésistes :
à l’exercice actuel serait
ajouté
- La prise de teinte
- L’essayage
esthétique
- La prise
d’occlusion
- La réparation en
cas de fracture d’une prothèse
Ceci n’étant que des exemples
Pour les Dento-Orthésistes
: à l’exercice du Dento-Prothésiste serait
ajouté
- accès direct aux patients
pour des détartrages des prothèses dentaires, pour des réparations de prothèses
amovibles en cas de fracture accidentelle ex : pour les personnes
dépendantes en maisons de retraite
-La réalisation de gouttière
diurne nocturne (sur prescription avec prise d’empreinte et pose de l’orthèse
)
- La réalisation de
protège-dents
- La réalisation de facettes esthétiques
§
- Le blanchiment des dents.
§
- voir autres acceptables.
Ces propositions ont pour objectif de permettre à
des professionnels qualifiés et diplômés de prendre en charge des étapes
exclusivement techniques, sur prescription, qui aideraient à l’amélioration de
la qualité des dispositifs médicaux.
Ces propositions n’empiètent pas sur l’exercice dentaire bien au contraire car elles devraient permettre :
I.– Dégager
le praticien d’étapes non médicales et prenantes.
I.-
lui permettant de réserver ce temps pour d’autres patients pour des actes et soins médicaux
et ainsi diminuer
le coût horaire du cabinet dentaire.
II.- fidélisation des patients qui logiquement
s’adresseraient à un laboratoire de proximité et établir ainsi, un climat de
confiance, de bonnes relations et maintenir l’activité en France
Les Dentistes, les
Pouvoirs publics, les Organismes sociaux
pourraient y trouver un intérêt permettant une meilleure maîtrise du coût des
prothèses pour les organismes sociaux et pour le patient.
Il
faudra définir le champ de chaque branche professionnelle
Les
conditions d’exercice et règles professionnelles
Les
dispositions communes.
Formations et diplômes
Réalisation
d’un référentiel de formation avec durée des études, contenu des enseignements
théoriques et pratiques
Pour les Dento-Prothésistes les études
devront aboutir à un diplôme
d’état ou
de Chambre de Métiers homologué.
Pour les Dento-Orthésistes un diplôme d’état avec
une éventuelle spécialisation en universités dentaires.
Les
conditions d’exercices et règles professionnelles seront à déterminer avec
l’ensemble du secteur dentaire et organismes de tutelle et faire l’objet d’un
arrêté ministériel sur les conditions d’accès de formation d’agrément des
établissements, des délivrances de diplômes
etc. rentrant dans le cadre du décret existant pour les professions
citées au-dessus.
Il faudra prévoir des conditions transitoires pour
ceux qui souhaiteraient s’intégrer, exerçant actuellement.
Cela comportera pour ceux qui s’orienteraient vers
la branche professionnelle d’auxiliaire médicale
Dento-Orthésistes, des obligations qu’il
faudra rentabiliser, l’installation d’une pièce spécifique, l’utilisation de
gants, de produits de décontamination de l’équipement, la surcharge de travail
et le temps passé dont le coût fera l’objet d’une estimation.
Référence des documents cités
-
Decret n° 2005-988 du 10 août 2005 - JORF n° 188 du 13 août 2005 page
13185 texte n° 32
-
Guide pour la mise sur le marché de dispositifs médicaux sur
mesure
Exigences du livre II titre 1er
du Code de la Santé
Publique (afssaps)
Cette proposition
à été exposée en AG de l’Association Perspective Dentaire le 30 Mars 2008
Michel
CAVAILLEZ
Prothésiste
Dentaire Diplômé
Secrétaire
Générale de l’APD
( 2005-2012)
Ancien
expert à l’A.F.N.O.R.
Ancien
Membre de la commission de Normalisation
